Profilaktyka przedekspozycyjna zakażenia HIV

(Pre-exposureProphylaxis – PrEP)

Profilaktyka przedekspozycyjna zakażenia HIV polega na przyjmowaniu dwóch leków antyretrowirusowych (tenofowiru i emtrycytabiny w jednej tabletce 1x dziennie), które przyjmowane zgodnie z wytycznymi mogą uchronić przed zakażeniem HIV. Leki te stosuje się zanim dojdzie do narażenia na zakażenie (np. przed seksem lub wstrzyknięciem narkotyku) oraz przez jakiś czas po ekspozycji.

PrEP jako dodatkowa metoda profilaktyki transmisji HIV jest szczególnie istotna zarówno w Polsce jak i na świecie, gdyż dotychczasowe metody nie doprowadziły do zmniejszenia liczby nowych zakażeń. Nowe zakażenia dotyczą głównie mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami (MSM). Każdego roku notuje się w Polsce prawie 1000 nowych zakażeń wśród MSM i około 300 w pozostałych grupach.

Informacje dla lekarza do ściągnięcia      -> ŚCIĄGNIJ

Co stosuje się podczas PrEP?

W licznych badaniach klinicznych wykazano skuteczność tenofowiru i emtrycytabiny połączonych w jednej tabletce. Leki te blokują jeden z etapów cyklu replikacyjnego HIV i utrudniają zakażenie. Przyjmowane zgodnie z wytycznymi skutecznie zapobiegają rozwojowi zakażenia przewlekłego. Nieregularne ich przyjmowanie może skutkować uzyskaniem zbyt małego stężenia (poniżej stężenia terapeutycznego), co w efekcie może nie zapobiec zakażeniu HIV. Dlatego tak ważne jest przyjmowanie tabletek regularnie 1x dziennie o stałej godzinie. Jednym z zadań lekarza prowadzącego PrEP jest ocena adherencji, pomoc w regularnym przyjmowaniu leków, a w razie potrzeby skierowanie pacjenta na konsultację psychologiczną w celu oceny i pracy nad czynnikami utrudniającymi regularne przyjmowanie leku. Istnieje również możliwość przyjmowania tych leków doraźnie (w sumie 4 tabletki: 2 tabletki 2-12h przed stosunkiem, 1 tabl. 24h po stosunku i 1 tabl. 48h po stosunku), co daje podobny stopień ochrony przed zakażeniem HIV podczas kontaktów analnych jak przyjmowanie codzienne. Skuteczność tego typu „doraźnego” dawkowania potwierdzono wyłącznie wśród MSM i w jednym badaniu klinicznym.

Komu należy oferować PrEP?

PrEP nie jest metodą dla każdego. PrEP należy zalecać osobom, u których występuje duże ryzyko zakażenia HIV np. w związku z nieużywaniem prezerwatywy podczas stosunku z osobą zakażoną HIV, która się nie leczy. Ponadto PrEP należy rozważyć również jeśli nie wiadomo czy partner/rzy pacjenta jest/są zakażeni HIV, ale wiadomo, że używa/ją narkotyków lub współżyje/ją z innymi osobami, a także jeśli niedawno rozpoznawano u pacjenta zakażenie przenoszone drogą płciową. Używanie narkotyków podczas seksu również stanowi jedno ze wskazań do wdrożenia PrEP.

PrEP może również stanowić dodatkowe zabezpieczenie w okresie prób zajścia w ciążę z partnerem zakażonym HIV.

Skuteczność PrEP

Skuteczność i bezpieczeństwo PrEP oceniano w kilku dużych badaniach klinicznych wśród mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami, mężczyzn mających kontakty seksualne z kobietami i kobiet mających kontakty seksualne z mężczyznami. Wszystkie osoby w tych badaniach na początku badano w kierunku zakażenia HIV, a następnie zalecano przyjmowanie jednej tabletki tenofowiru z emtrycytabiną raz dziennie. Ponadto uczestnicy badań otrzymywali szerokie poradnictwo w zakresie zasad bezpieczniejszego seksu, regularnie wykonywano im badania w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową, a także otrzymywali regularnie zapas prezerwatyw.

Prowadzono również jedno badanie wśród MSM, podczas którego leki przyjmowane były nie codziennie, ale przed planowanym kontaktem seksualnym. W ramach tego badania, na 2-12h przed stosunkiem pacjent przyjmował 2 tabl. leku, a następnie po 1 tabletce po 24h i 48h. Pozostałe elementy badania były takie same.

W przypadku MSM ryzyko spadało o 44% w porównaniu z grupą przyjmującą placebo. Wartość 44% to średnia dla wszystkich uczestników badania, zarówno tych, którzy przyjmowali lek regularnie jak i tych, którzy przyjmowali go bardzo nieregularnie lub nie przyjmowali go wcale. W grupie osób deklarujących przyjęcie większości dawek PrEP ryzyko spadało o 72%, a niekiedy nawet o 96%.

W przypadku par hetero, w których jedna osoba była zakażona HIV, stosowanie PrEP zmniejszało ryzyko zakażenia o 75%. W przypadku osób deklarujących przyjęcie większości dawek leku, ryzyko spadało o 90%.

W innym z badań dla przyjmujących PrEP mężczyzn i kobiet (nie będących w związkach) ryzyko zakażenia HIV zmniejszało się o 62% i o 85% w przypadku przyjęcia większości dawek leku. Natomiast w innym z badań ochronne stężenie leku we krwi stwierdzono jedynie u mniej niż 26% kobiet, co ostatecznie wyjaśniono faktem nieprzyjmowania tabletek przez większość kobiet w nim uczestniczących. Kobiety te nie były zatem w żadnym stopniu chronione przed zakażeniem HIV.

Bezpieczeństwo PrEP?

U części pacjentów opisywano wczesne działania niepożądane w postaci nudności i utraty apetytu, które ustępowały w ciągu kilku tygodni. Niektóre osoby skarżyły się również na ból głowy o niewielkim nasileniu. Nie stwierdzono poważnych działań niepożądanych.

Jak rozpocząć PrEP?

W przypadku uznania, że pacjent odniesie korzyści z dodatkowej metody profilaktyki jaką jest PrEP, konieczne będzie odbycie wizyty wstępnej, podczas której należy wykluczyć niedawne zakażenie HIV, inne zakażenia przenoszone drogą płciową, uzupełnić szczepienie przeciw HBV i HAV, poinformować pacjenta o ryzyku nabycia innych zakażeń przenoszonych droga płciową i konieczności regularnego wykonywania badań w tym kierunku, a także o znaczeniu przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami.

Konieczne będzie również oznaczenie stężenia kreatyniny, morfologii krwi i wykonanie badania ogólnego moczu. Pacjent może zgłosić się na wizytę już z wynikami wykonanymi wcześniej, jednak badanie w kierunku zakażenia HIV (anty-HIV/p24) nie powinno być starsze niż 7 dni.

Przyjmowanie PrEP będzie wiązało się z regularnymi wizytami, które obejmować będą również poradnictwo w zakresie bezpieczniejszych metod współżycia, regularne badania w kierunku zakażenia HIV, jak i monitorowanie działań niepożądanych przyjmowanych leków. Leki należy przyjmować regularnie (codziennie o stałej godzinie w przypadku PrEP ciągłego lub w określonych godzinach przed i po stosunku w przypadku PrEP doraźnego). Szczególny nacisk należy położyć na przestrzeganie przez pacjenta godzin przyjmowania leku i pomoc w przypadku indywidualnych problemów z przestrzeganiem zaleceń.

Jak długo należy stosować PrEP?

Istnieje kilka powodów, dla których pacjenci przerywają PrEP. Jednym z nich jest spadek ryzyka zakażenia HIV w związku ze zmianami w trybie życia. Pacjent wówczas wybiera inne metody profilaktyki, które wcześniej nie były przez niego akceptowane lub realne. Inną przyczyną zakończenia PrEP mogą być działania niepożądane stosowanych leków.

W przypadku kobiet i mężczyzn mających kontakty heteroseksualne PrEP należy kontynuować jeszcze przez 28 dni po ostatnim ryzykownym zachowaniu. W przypadku MSM wystarczy 48 godzin.*

*dane z jednego badania klinicznego

Czy podczas stosowania PrEP można zrezygnować z używania prezerwatyw?

Z używania prezerwatyw nie należy rezygnować nawet podczas stosowania PrEP. Codzienne jak i doraźne (zgodnie z zaleconym schematem) stosowanie PrEP znacząco zmniejsza ryzyko zakażenia HIV, ale nie w 100%.

Natomiast prezerwatywy zabezpieczają przed zakażeniem HIV, jeśli są używane prawidłowo i podczas każdego rodzaju seksu. Nie dają 100% gwarancji uniknięcia zakażenia HIV tylko jeśli pękną, zsuną się podczas seksu lub nie będą używane prawidłowo. Ponadto leki stosowanie w PrEP nie chronią przed innymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Natomiast prezerwatywa chroni. Największe korzyści i największą ochronę przed zakażeniem HIV i innymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową (m.in. kiła rzeżączka, chlamydioza) można osiągnąć regularnie przyjmując PrEP i używając prezerwatyw.

Kto płaci za PrEP?

Obecnie w Polsce nie istnieje ustawa refundacyjna ani program profilaktyczny gwarantujący bezpłatny dostęp do PrEP. Koszty leku, koszty badań, koszty wizyt opłacić musi pacjent.