co to jest PrEP
(Pre-exposureProphylaxis – PrEP)
Profilaktyka przedekspozycyjna zakażenia HIV polega na przyjmowaniu dwóch leków antyretrowirusowych (tenofowiru i emtrycytabiny w jednej tabletce 1x dziennie), które przyjmowane zgodnie z wytycznymi mogą uchronić przed zakażeniem HIV. Leki te stosuje się zanim dojdzie do narażenia na zakażenie (np. przed seksem lub wstrzyknięciem narkotyku) oraz przez jakiś czas po ekspozycji.
PrEP jako dodatkowa metoda profilaktyki transmisji HIV jest szczególnie istotna zarówno w Polsce jak i na świecie, gdyż dotychczasowe metody nie doprowadziły do zmniejszenia liczby nowych zakażeń. Nowe zakażenia dotyczą głównie mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami (MSM). Każdego roku notuje się w Polsce ponad 1000 nowych zakażeń wśród MSM i ponad 500 w pozostałych grupach.
W licznych badaniach klinicznych wykazano skuteczność tenofowiru i emtrycytabiny połączonych w jednej tabletce. Leki te blokują jeden z etapów cyklu replikacyjnego HIV i utrudniają zakażenie. Przyjmowane zgodnie z wytycznymi skutecznie zapobiegają rozwojowi zakażenia przewlekłego. Nieregularne ich przyjmowanie może skutkować uzyskaniem zbyt małego stężenia (poniżej stężenia terapeutycznego), co w efekcie może nie zapobiec zakażeniu HIV. Dlatego tak ważne jest przyjmowanie tabletek regularnie 1x dziennie o stałej godzinie. Jednym z zadań lekarza prowadzącego PrEP jest ocena adherencji, pomoc w regularnym
przyjmowaniu leków, a w razie potrzeby skierowanie pacjenta na konsultację psychologiczną w celu oceny i pracy nad czynnikami utrudniającymi regularne przyjmowanie leku.
Dane z badań klinicznych wskazują, że ochronę dla kontaktów analnych i dopochwowych osiąga się po 5 dniach codziennego przyjmowania PrEP, natomiast w przypadku dożylnego używania narkotyków po 20 dniach. W przypadku mężczyzn PrEP ciągły można rozpocząć od 2 tabl. na 2-24h przed stosunkiem uzyskując już ochronę, a następnie kontynuować 1 tabl. 1x dziennie tak długo, jak istnieje ryzyko. W przypadku mężczyzn możliwe jest również doraźne dawkowanie PrEP (2-1-1 tabl w odstępach 24-godzinnych).
Skuteczność i bezpieczeństwo PrEP oceniano w kilku dużych badaniach klinicznych wśród mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami, mężczyzn mających kontakty seksualne z kobietami i kobiet mających kontakty seksualne z mężczyznami. Wszystkie osoby w tych badaniach na początku badano w kierunku zakażenia HIV, a następnie zalecano przyjmowanie jednej tabletki tenofowiru z emtrycytabiną raz dziennie. Ponadto uczestnicy badań otrzymywali szerokie poradnictwo w zakresie zasad bezpieczniejszego seksu, regularnie wykonywano im badania w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową, a także otrzymywali regularnie zapas prezerwatyw.
Prowadzono również dwa badania randomizowane wśród MSM, podczas którego leki przyjmowane były nie codziennie, ale doraźnie przed planowanym kontaktem seksualnym. W ramach tych badań, na 2-24h przed stosunkiem pacjent przyjmował 2 tabl. PrEP, a następnie po 1 tabletce 24h i 48h po pierwszej dawce. Pozostałe elementy badania były takie same.
W przypadku MSM ryzyko spadało o 44% w porównaniu z grupą przyjmującą placebo. Wartość
44% to średnia dla wszystkich uczestników badania, zarówno tych, którzy przyjmowali lek regularnie jak i
tych, którzy przyjmowali go bardzo nieregularnie lub nie przyjmowali go wcale. W grupie osób deklarujących przyjęcie większości dawek PrEP ryzyko spadało o 72%, a niekiedy nawet o 96%.
W przypadku par hetero, w których jedna osoba była zakażona HIV i nieleczona, stosowanie PrEP zmniejszało ryzyko zakażenia o 75%. W przypadku osób deklarujących przyjęcie większości dawek leku, ryzyko spadało o 90%.
W innym z badań dla przyjmujących PrEP mężczyzn i kobiet (nie będących w związkach) ryzyko zakażenia HIV zmniejszało się o 62% i o 85% w przypadku przyjęcia większości dawek leku. Natomiast w innym z badań ochronne stężenie leku we krwi stwierdzono jedynie u mniej niż 26% kobiet, co ostatecznie wyjaśniono faktem nieprzyjmowania tabletek przez większość kobiet w nim uczestniczących. Kobiety te nie były zatem w żadnym stopniu chronione przed zakażeniem HIV.
Obecnie najnowsze dane jednoznacznie wskazują, że prawidłowe przyjęcie wszystkich dawek PrEP zmniejsza ryzyko zakażenia HIV o ponad 99%.
U części pacjentów opisywano wczesne działania niepożądane w postaci nudności i utraty apetytu, które ustępowały w ciągu kilku dni-tygodni.
Niektóre osoby skarżyły się również na ból głowy o niewielkim nasileniu. Nie stwierdzono poważnych działań niepożądanych, a rzadkie zaburzenia funkcji nerek były odwracalne.
W przypadku uznania, że pacjent odniesie korzyści z dodatkowej metody profilaktyki jaką jest PrEP, konieczne będzie odbycie wizyty wstępnej, podczas której należy wykluczyć niedawne zakażenie HIV, skontrolować funkcję nerek i zweryfikować historię szczepień przeciw HBV. Ponadto zaleca się wykonanie badań w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową, uzupełnienie szczepień przeciw HAV i HPV, poinformować pacjenta o ryzyku nabycia innych zakażeń przenoszonych droga płciową i konieczności regularnego wykonywania badań w tym kierunku, a także o znaczeniu przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami.
Konieczne będzie również oznaczenie stężenia kreatyniny, morfologii krwi i ewentualnie wykonanie badania ogólnego moczu.
Pacjent może zgłosić się na wizytę już z wykonanymi badaniami, jednak badanie w kierunku zakażenia HIV (anty-HIV/p24) nie powinno być starsze niż 7 dni.
Przyjmowanie PrEP będzie wiązało się z regularnymi wizytami, które obejmować będą również poradnictwo w zakresie bezpieczniejszych metod współżycia, regularne badania w kierunku zakażenia HIV, jak i monitorowanie działań niepożądanych przyjmowanych leków. Leki należy przyjmować regularnie (codziennie o stałej godzinie w przypadku PrEP ciągłego lub w określonych godzinach przed i po stosunku w przypadku PrEP doraźnego). Szczególny nacisk należy położyć na przestrzeganie przez pacjenta godzin przyjmowania leku i pomoc w przypadku indywidualnych problemów z przestrzeganiem zaleceń.
Istnieje kilka powodów, dla których pacjenci przerywają PrEP. Jednym z nich jest brak ryzyka zakażenia HIV w związku ze zmianami w życiu. Pacjent wówczas wybiera inne metody profilaktyki, które wcześniej nie były przez niego akceptowane lub realne.
Inną przyczyną zakończenia PrEP mogą być działania niepożądane stosowanych leków – sporadyczne sytuacje.
PrEP należy bezwzględnie kontynuować przez 2 dni (PrEP doraźny) lub 7 dni (PrEP ciągły) po ostatnim ryzykownym zachowaniu.
Z używania prezerwatyw nie należy rezygnować nawet podczas stosowania PrEP. Codzienne jak i doraźne (zgodnie z zaleconym schematem) stosowanie PrEP znacząco zmniejsza ryzyko zakażenia HIV, ale nie w 100%.
Natomiast prezerwatywy zabezpieczają przed zakażeniem HIV, jeśli są używane prawidłowo i podczas każdego rodzaju seksu. Nie dają 100% gwarancji uniknięcia zakażenia HIV tylko jeśli pękną,
zsuną się podczas seksu lub nie będą używane prawidłowo. Ponadto leki stosowanie w PrEP nie chronią przed innymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową.
Największe korzyści i największą ochronę przed zakażeniem HIV i innymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową (m.in. kiła rzeżączka, chlamydioza) można osiągnąć regularnie przyjmując PrEP i używając prezerwatyw.
Obecnie w Polsce nie istnieje ustawa refundacyjna ani program profilaktyczny gwarantujący bezpłatny dostęp do PrEP. Koszty leku, badań i wizyt opłacić musi pacjent.
Istnieją jednak wybrane poradnie HIV, chorób zakaźnych czy lekarzy POZ gdzie wizyty i badania wykonywane są w ramach kontraktu z NFZ. Również prywatne pakiety opieki medycznej niekiedy umożliwiają bezpłatną opiekę i diagnostykę.
opracowano na podstawie: Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV – zalecenia PTN AIDS 2023;
CDC PrEP Resources: https://www.cdc.gov/hiv/risk/prep/index.html; WHO implementation tool
for pre-exposure prophylaxis (PrEP) of HIV infection – WHO 2022; EACS Guidelines version 11.1 – 2022
